Plano de saúde: recusa de cobertura de exame médico

CIVIL E CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE EXAME MÉDICO. CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que manteve sentença de parcial procedência em ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral e tutela antecipada.

2. A controvérsia versa sobre a obrigação de custeio do exame "Tomografia de Coerência Óptica Monocular" indicado pelo médico assistente em contrato anterior à Lei n. 9.656/1998 e não adaptado.

3. O Juízo de primeiro grau condenou a operadora a autorizar e custear o exame, concedeu tutela de urgência, rejeitou danos morais e reconheceu sucumbência recíproca.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença, aplicando o Código de Defesa do Consumidor e reputando abusiva a recusa fundada em cláusula genérica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há duas questões em discussão: (i) saber se é devida a cobertura do exame não previsto em contrato antigo e não adaptado, à luz do art. 35 da Lei n. 9.656/1998; (ii) saber se cláusulas limitativas redigidas com destaque e clareza prevalecem, conforme os arts. 54, §§ 3º e 4º, do CDC e 422 do CC.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. O acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência desta Corte quanto à inaplicabilidade da Lei n. 9.656/1998 a contratos antigos e não adaptados e à aferição da abusividade com base no CDC.

7. Incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ porque a pretensão recursal demanda interpretação de cláusulas contratuais, notadamente quanto à validade e à clareza da cláusula limitativa invocada e a indispensabilidade do exame.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso especial não conhecido.

Tese de julgamento:"1. Incide a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido está alinhado à jurisprudência do STJ que afasta a Lei n. 9.656/1998 em contratos antigos não adaptados e admite a aferição de abusividade à luz do CDC. 2. Incidem as Súmula n. 5 e 7 do STJ quando o recurso exige interpretação de cláusulas contratuais e de provas para infirmar conclusão da instância ordinária sobre a abusividade da recusa de exame".

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 51, 54, §§ 3º e 4º; CC, art. 422; Lei n. 9.656/1998, art. 35; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 5, 7 e 83; STJ, REsp n. 2.197.611/MT, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 17/11/2025; STJ, AgInt no REsp n. 1.977.914/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/5/2022; STJ, AgInt no AREsp n. 2.655.395/CE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/2/2025.