Plano de saúde: urgência/emergência

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ÓBICES SUMULARES 7 E 83/STJ.

I. Caso em exame

1. Agravo interno interposto pela Agravante contra decisão monocrática que conheceu do agravo para não conhecer do recurso especial, em demanda de obrigação de fazer cumulada com indenizatória, envolvendo negativa de cobertura de internação/UTI em situação de urgência/emergência sob alegação de carência contratual.

2. Fato relevante. Contratação do plano em 27/05/2015 e necessidade de atendimento médico em 07/08/2015, com alto risco de episódio de AVCI, suspeita e confirmação de AVC, e negativa de cobertura fundada em carência, apesar da urgência evidenciada.

3. As decisões anteriores. Acórdão estadual reconheceu a abusividade da recusa de cobertura em urgência/emergência com mitigação do prazo de carência (24 horas), e a configuração de danos morais; decisão monocrática do Superior Tribunal de Justiça aplicou os óbices das Súmulas n. 7/STJ e 83/STJ para manter o não conhecimento do recurso especial.

II. Questão em discussão

4. A questão em discussão consiste em saber se incidem as Súmulas n. 7/STJ e 83/STJ para obstar o conhecimento do recurso especial, por demandar reexame de fatos e provas e por encontrar-se o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

III. Razões de decidir

5. Em casos de urgência ou emergência, ultrapassadas 24 horas da contratação, é abusiva a negativa de cobertura por carência contratual, devendo a operadora assegurar o atendimento, nos termos do art. 12 da Lei n. 9.656/1998 e da orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça (Súmulas n. 302/STJ e n. 597/STJ).

6. O acórdão recorrido aplicou o art. 12 da Lei n. 9.656/1998 em harmonia com a jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça, atraindo a incidência da Súmula n. 83/STJ e impedindo o conhecimento do recurso especial.

7. A revisão da caracterização da urgência/emergência demandaria reexame do conjunto fático-probatório, providência vedada pela Súmula n. 7/STJ, não se tratando de mera revaloração da prova.

IV. Dispositivo Agravo interno improvido.