Plano de saúde: cobertura de terapias multidisciplinares e limites do rol da ANS

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES E LIMITES DO ROL DA ANS. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO EM PARTE.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial contra acórdão que, em apelação cível, desproveu o recurso e manteve a sentença de procedência em ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência.

2. A controvérsia envolve ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência sobre custeio integral e ilimitado de tratamentos multidisciplinares, materiais e equipamentos, com realização próxima à residência, além de danos morais.

3. O Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, tornou definitiva a tutela, condenou a a parte requerida ao custeio integral e sem limitações, fixou dano moral em R$ 20.000,00 e estabeleceu honorários de 10%.

4. A Corte de origem manteve a sentença na íntegra, majorando os honorários de sucumbência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve violação do art. 1.022, II, do CPC por omissão quanto à cobertura de hidroterapia, equoterapia, psicopedagogia e fisioterapia motora pelo método Therasuit; (ii) saber se o art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 impede o custeio das terapias pleiteadas por ausência no rol da ANS e no contrato; (iii) saber se os arts. 421, parágrafo único, e 421-A do CC afastam a cobertura por falta de supedâneo contratual; e (iv) saber se há ofensa ao art. 51, IV, do CDC por cláusulas abusivas.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não ocorreu ofensa ao art. 1.022, II, do CPC, pois o acórdão enfrentou o núcleo da controvérsia ao manter a sentença e reconhecer a necessidade do tratamento multidisciplinar.

7. Incide a Súmula n. 83 do STJ, pois o acórdão está em sintonia com a jurisprudência do STJ de que é devida a cobertura dos métodos Therasuit/Pediasuit e Bobath, bem como da hidroterapia, por integrarem sessões previstas no rol da ANS e não serem experimentais.

8. Incide a Súmula n. 7 do STJ por ser vedado o reexame de provas quanto à necessidade e adequação das terapias prescritas.

9. Não se verifica a obrigatoriedade de cobertura da equoterapia por ausência de comprovação de eficácia, conforme a jurisprudência.

10. Incide a Súmula n. 284 do STF quanto à alegação de ofensa ao art. 51, IV, do CDC sem apresentação de razões específicas.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso especial conhecido em parte e provido em parte.

Tese de julgamento: "1. Não ocorre ofensa ao art. 1.022, II, do CPC quando as questões apresentadas pela parte recorrente foram devidamente analisadas pelo tribunal de origem. 2. Incide a Súmula n. 83 do STJ sobre a cobertura de Therasuit/Pediasuit, Bobath e hidroterapia quando o acórdão recorrido está em sintonia com a jurisprudência do STJ. 3. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a alegação da parte recorrente demanda reexame de provas. 4. Quando o acórdão recorrido decide ser obrigatória a cobertura da equoterapia, deve ser reformado. 5. Incide a Súmula n. 284 do STF na hipótese de deficiência de fundamentação do art. 51, IV, do CDC".

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022, II; Lei n. 9.656/1998, arts. 10, §§ 4º e 13; CC, arts. 421, parágrafo único, e 421-A; CDC, art. 51, IV; Resolução n. 465/2021, art. 17, parágrafo único, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 83 e 7; STF, Súmula n. 284; STJ, REsp n. 2.166.999/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/3/2025; STJ, EDcl no AgInt no REsp n. 1.925.562/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgados em 17/3/2025; STJ, AgInt no REsp n. 2.152.327/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/2/2025; STJ, REsp n. 2.108.440/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025; STJ, REsp n. 2.125.696/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025; STJ, AgInt no REsp n. 1.998.817/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 25/8/2025; STJ, EDcl no AgInt no REsp n. 2.132.196/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgados em 18/8/2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.469.959/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/11/2024; STJ, REsp n. 2.209.972/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 29/9/2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.560.764/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/9/2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.029.237/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, relator para o acórdão Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/10/2025; STJ, AgInt no REsp n. 1.963.064/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, relator para o acórdão Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/10/2025.