Plano de saúde: cobertura de órtese craniana

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA. ROL DA ANS. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer, determinando a cobertura de órtese craniana para tratamento de assimetria craniana, sob alegação de negativa abusiva de cobertura por parte do plano de saúde.

2. A decisão de primeiro grau julgou procedente a ação, condenando a requerida a autorizar o tratamento prescrito, com base em indicação médica, e fixou honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa.

3. O Tribunal de origem concluiu que a negativa de cobertura é abusiva, pois há expressa indicação médica e o tratamento não possui fins meramente estéticos, estando em consonância com a jurisprudência do STJ.

II. Questão em discussão

4. Há três questões em discussão: (i) saber se a Corte de origem examinou e decidiu as questões suscitadas acerca do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar (ii) saber se a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura de órtese craniana sob medida, não prevista no rol da ANS, quando há prescrição médica e o tratamento não possui finalidade estética; e (iii) saber se o rol da ANS é taxativo e se há obrigação legal e contratual para o custeio de órtese não ligada a ato cirúrgico, conforme o art. 10, caput, VII, e § 4º, da Lei n. 9.656/1998.

III. Razões de decidir

5. Afasta-se a alegada ofensa ao art. 1.022, II, do CPC, visto que a Corte de origem examinou e decidiu, de modo claro, objetivo e fundamentado, as questões deduzidas, não ocorrendo nenhum vício que possa nulificar o acórdão recorrido.

6. O acórdão recorrido está em consonância com a orientação do STJ, que considera abusiva a negativa de cobertura de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional, mesmo não estando ligada a ato cirúrgico, pois visa evitar cirurgia futura.

7. A Lei n. 14.454/2022 permite a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

8. A jurisprudência do STJ reconhece que a cobertura de órteses e próteses indispensáveis ao sucesso de tratamentos deve ser custeada, especialmente quando substituem procedimentos cirúrgicos.

9. A ausência de debate no acórdão recorrido de questões suscitadas no recurso especial, assim como a inexistência de demonstração de violação do art. 1.022, II, do CPC em decorrência de sua não apreciação, atrai o óbice do prequestionamento.

IV. Dispositivo e tese

10. Recurso especial conhecido em parte e desprovido.

Tese de julgamento: "1. Inexiste ofensa ao art. 1.022 do CPC quando a corte de origem examina e decide, de modo claro, objetivo e fundamentado, as questões que delimitam a controvérsia, não ocorrendo nenhum vício que possa nulificar o acórdão recorrido. 2. A negativa de cobertura de órtese craniana para tratamento de assimetria craniana é abusiva quando há prescrição médica e o tratamento não possui finalidade estética. 3. A Lei n° 14.454/2022 permite a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, desde que haja comprovação de eficácia. 4. A cobertura de órteses e próteses indispensáveis ao sucesso de tratamentos deve ser custeada, especialmente quando substituem procedimentos cirúrgicos. 5. A ausência de prequestionamento impede o conhecimento do recurso especial".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, caput, VII, § 4º; Lei n. 14.454/2022.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.893.445/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 18/4/2023; STJ, REsp n. 1.731.762/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 28/5/2018.