Plano de saúde: cobertura de terapias multidisciplinares

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO PEDIASUIT E HIDROTERAPIA. OBRIGATORIEDADE. DISSÍDIO PREJUDICADO. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso especial, com fundamento no art. 105, III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, interposto contra acórdão que, em ação de obrigação de fazer envolvendo plano de saúde e beneficiário menor com encefalopatia crônica não evolutiva e epilepsia de difícil controle (CID 10: G80 e G40), determinou a cobertura obrigatória e ilimitada de terapias especializadas, incluindo hidroterapia e fisioterapia pelo método Pediasuit, excluindo psicopedagogia supervisionada e acompanhamento por educador físico, e fixou indenização por dano moral.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em definir: (i) saber se há obrigatoriedade de custeio, pelo plano de saúde, das terapias hidroterapia e método Pediasuit, à luz da legislação e da regulamentação da ANS; (ii) saber se a ausência de prequestionamento dos arts. 757 e 760 do Código Civil e do art. 10 da Lei 9.656/1998 impede o conhecimento do recurso especial; e (iii) saber se o acórdão recorrido está alinhado com a jurisprudência sobre cobertura ilimitada de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e a não experimentalidade das técnicas Pediasuit e hidroterapia.

III. Razões de decidir

3. A ausência de manifestação específica no acórdão recorrido sobre os arts. 757 e 760 do Código Civil impede o conhecimento do recurso especial no ponto, por falta de prequestionamento (Súmulas 282/STF e 211/STJ).

4. As normas da ANS asseguram: (a) sessões ilimitadas com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para todos os beneficiários; e (b) a escolha, pelo prestador apto, da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado nas sessões previstas no rol, quando indicadas pelo profissional assistente, afastando a natureza experimental das técnicas Pediasuit e hidroterapia à luz dos parâmetros regulatórios (RN 465/2021, RN 539/2022 e RN 541/2022).

5. A hidroterapia é reconhecida como fisioterapia aquática por ato normativo do conselho profissional e consta do referencial nacional de procedimentos, não sendo experimental; o método Pediasuit possui reconhecimento técnico-profissional e registro na autoridade sanitária, enquadrando-se como técnica empregada em sessões de fisioterapia e terapia ocupacional previstas no rol da ANS, sem diretrizes de utilização, devendo ser coberto.

6. O acórdão recorrido está em conformidade com a orientação consolidada de obrigatoriedade de cobertura das terapias indicadas, vedando recusa abusiva, razão pela qual não há dissídio a justificar o processamento do recurso especial.

IV. Dispositivo

7. Recurso especial não conhecido.