Plano de saúde: fornecimento de medicamento domiciliar

CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DOMICILIAR. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul que manteve a sentença de parcial procedência em ação cominatória cumulada com danos materiais e morais.

2. A controvérsia envolve obrigação de fazer para fornecimento de enoxaparina sódica 40 mg durante a gestação e por 6 semanas após o parto, ressarcimento dos gastos pretéritos e danos morais.

3. O Juízo de primeiro grau confirmou a tutela de urgência para fornecimento do medicamento, condenou a parte requerida ao ressarcimento dos danos materiais e fixou sucumbência recíproca.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença e majorou os honorários para 20% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. A questão em discussão consiste em saber se há cobertura obrigatória de medicamento de uso domiciliar não oncológico, autoadministrado, à luz do art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998, diante da prescrição médica e da urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. O Superior Tribunal de Justiça reconhece a licitude da exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar, excetuados os antineoplásicos orais, a medicação assistida (home care) e os previstos no rol da ANS. No caso, por se tratar de fármaco autoadministrado em ambiente domiciliar, aplica-se o art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998 e a regulação da ANS para afastar o dever de cobertura contratual.

7. Não houve alteração da força normativa do art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998 pela Lei n. 14.454/2022, porque, na espécie, a exclusão específica de medicamentos domiciliares não oncológicos permanece hígida relativamente ao pleito de fornecimento e ressarcimento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso especial conhecido e provido.

Tese de julgamento: "1. Aplica-se o art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998 para reconhecer a licitude da exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar não oncológicos, salvo hipóteses de antineoplásicos orais, medicação assistida (home care) ou fármacos incluídos no rol da ANS para esse fim. 2. A superveniência da Lei n. 14.454/2022 não altera a força normativa do art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998 quanto à exclusão específica de medicamentos domiciliares não oncológicos".

Dispositivos relevantes citados: CF, art. 105, III, a e c; Lei n. 9.656/1998, art. 10, VI; Resolução n. 338/2013, art. 19, § 1º, VI; Resolução n. 465/2021, art. 17, parágrafo único, VI.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.165.682/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024; STJ, AgInt nos EDcl no REsp n. 2.094.615/CE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024; STJ, AgInt no REsp n. 1.859.473/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023; STJ, AgInt nos EDcl no REsp n. 1.987.778/SC, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023.