Plano de saúde: taxatividade mitigada do rol da ANS e necessidade de exame dos critérios técnicos

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS E NECESSIDADE DE EXAME DOS CRITÉRIOS TÉCNICOS. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu o recurso especial por consonância do acórdão recorrido com a nova disposição legal da matéria.

2. A controvérsia diz respeito à ação de obrigação de fazer, visando à autorização e ao custeio do procedimento cardíaco TAVI e materiais correlatos em hospital credenciado.

3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, confirmou a tutela de urgência e condenou a operadora a cobrir o procedimento cirúrgico indicado pela equipe médica, sem limitação de sessões, com multa diária e honorários sucumbenciais.

4. A Corte de origem manteve a sentença, reputou abusiva a negativa de cobertura diante da indicação médica, considerou irrelevante a ausência de previsão no rol da ANS e aplicou a Súmula n. 102 do TJSP.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há quatro questões em discussão: (i) saber se o acórdão violou os arts. 10, §4º, e 17-A, da Lei n. 9.656/1998 e 1º, 3º e 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, ao ampliar cobertura além do rol e das diretrizes da ANS; (ii) saber se violou os arts. 4º, III, e 54, §4º, do CDC, ao desequilibrar a relação de consumo e admitir cláusulas restritivas claras; (iii) saber se violou o art. 421 do CC, ao comprometer a liberdade contratual e o equilíbrio das prestações; e (iv) saber se há divergência jurisprudencial quanto à taxatividade do rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. O acórdão recorrido não está em sintonia com a jurisprudência do STJ, pois não analisou os critérios técnicos exigidos para superação da taxatividade do rol da ANS A Segunda Seção do STJ firmou a taxatividade mitigada do rol da ANS, admitindo cobertura extra do rol apenas em situações excepcionais e tecnicamente demonstradas.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Agravo em recurso especial conhecido para conhecer em parte do recurso especial e dar-lhe parcial provimento.

Tese de julgamento: " É necessário o retorno dos autos para nova análise quando o acórdão recorrido não analisa a controvérsia conforme a jurisprudência do STJ acerca da cobertura de procedimento não constante do rol da ANS, em razão da taxatividade mitigada fixada pela Segunda Seção, mediante comprovação dos critérios técnicos exigidos".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, §4º e 17-A; Lei n. 9.961/2000, arts. 1º, 3º e 4º, III; CDC, arts. 4º, III e 54, §4º; CC, art. 421; CF, art. 105, III, a.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022; STJ, REsp n. 1.733.013/PR, relator Ministro, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019; STJ, Súmulas n. 5 e 7.