Plano de saúde: negativa de cobertura

AGRAVO INTERNO - RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - ROL DA ANS - TAXATIVIDADE MITIGADA - PARECER DO NATJUS FAVORÁVEL - AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE ALTERNATIVA DIAGNÓSTICA - SÚMULA 83/STJ - REQUISITOS PARA A RESPONSABILIZAÇÃO CIVIL - SÚMULA N. 7/STJ.

1. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça se firmou no sentido de que o rol de procedimentos e eventos da ANS é, em regra, taxativo, e de que, para se determinar a cobertura de tratamentos, medicamentos, exames ou procedimentos nele não previstos - determinação viável apenas excepcionalmente -, é necessário que: haja demonstração da sua necessidade; não exista outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para o tratamento, já incorporado à lista; a incorporação do procedimento pretendido não tenha sido indeferida pela ANS; haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e recomendação por órgãos técnicos de renome.

2. Tendo o Tribunal de origem registrado a necessidade e eficácia do tratamento para a melhora da saúde da parte, bem como a ausência de indicação de alternativa pela ré, conclui-se que as teses sustentadas pela recorrente contrariam a jurisprudência consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça, aplicando-se a Súmula 83/STJ.

3. A revisão do entendimento do Tribunal de origem sobre a configuração dos requisitos necessários à responsabilização civil da operadora, inclusive dos danos morais, encontra óbice na Súmula 7/STJ.

4. Agravo interno a que se nega provimento.