Plano de saúde: medicamento

RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. NEUROMIELITE ÓPTICA. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES.

1. No julgamento da ADI 7265/DF, o Supremo Tribunal Federal assentou que, observados os parâmetros jurídicos estabelecidos por aquela Corte, é possível a imposição de cobertura de tratamento fora do rol da ANS.

2. A concessão judicial de cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS exige a presença concomitante dos seguintes requisitos: (i) prescrição por médico habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa.

3. Não constam elementos no acórdão estadual capazes de indicar, nesta instância especial, que o medicamento pleiteado nos presentes autos, tocilizumabe, enquadra-se nos critérios de superação da taxatividade.

4. Imperat ivo o retorno dos autos ao Tribunal de origem para que, com base no conjunto fático-probatório, a apelação seja julgada conforme os parâmetros traçados pela jurisprudência do STF e do STJ quanto ao tema.

5. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.