Plano de saúde coletivo: reajuste por sinistralidade e vcmh

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE E VCMH. PLANO COLETIVO COM MENOS DE 30 BENEFICIÁRIOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto contra acórdão que manteve a forma de reajuste por sinistralidade e VCMH em contrato de plano de saúde coletivo, afastando qualquer restituição em razão de a operadora ter apresentado documentos que comprovaram a necessidade dos reajustes.

2. A Corte estadual reformou a sentença, reconhecendo tratar-se de contrato coletivo empresarial com menos de 30 vidas seguradas, devendo o reajuste ser computado de acordo com o agrupamento de contratos coletivos, conforme a Resolução Normativa ANS n. 309/2012.

II. Questão em discussão

3. Há duas questões em discussão: (i) saber se os reajustes por sinistralidade e VCMH aplicados a contrato de plano de saúde coletivo foram devidamente comprovados pela operadora, afastando a aplicação dos índices da ANS para contratos individuais; e (ii) saber se houve ofensa aos arts. 489 e 1.022 do CPC quanto à fundamentação da decisão e se são aplicáveis ao caso as Súmulas n. 7 e 83 do STJ e 284 do STF.

III. Razões de decidir

4. Não há ofensa aos arts. 489 e 1.022 do CPC quando o tribunal de origem decide, de modo claro, objetivo e fundamentado, as questões essenciais ao deslinde da controvérsia, embora sem acolher a tese do insurgente.

5. A revisão da conclusão da Corte estadual de que a operadora do plano de saúde apresentou documentos idôneos, como relatórios de auditoria, que comprovaram a necessidade dos reajustes, afastando a alegação de que os índices foram apurados de forma aleatória ou genérica, demanda o reexame de provas, o que é vedado pela Súmula n. 7 do STJ.

6. A parte autora não requereu prova pericial, apenas a apresentação de documentos, e sua pretensão era a substituição pelos índices dos planos individuais/familiares, não a apuração dos índices corretos para o plano coletivo.

7. A falta de expressa demonstração de ofensa aos artigos de lei apontados e a apresentação de razões dissociadas da demanda inviabilizam o conhecimento do recurso especial, não bastando a mera menção a dispositivos legais ou a narrativa acerca da legislação federal, aplicando-se ao caso o disposto na Súmula n. 284 do STF.

8. Afastada pelo Tribunal de origem, com base na análise do contrato de plano de saúde e das provas, a alegação de que não houve abusividade no percentual aplicado para reajuste a título de variação de custos ou por aumento da sinistralidade, a revisão da questão pelo STJ é inviável por incidência da Súmula n. 7.

9. A jurisprudência do STJ reconhece a licitude da cláusula de reajuste por sinistralidade em contratos coletivos, devendo ser verificada a abusividade no caso concreto, o que não foi demonstrado nos autos, mantendo-se a aplicação da Súmula n. 83 do STJ.

10. É reconhecida a vulnerabilidade dos contratos coletivos com menos de 30 beneficiários, devendo a operadora do plano de saúde formar um agrupamento com todos esses contratos para o cálculo do percentual de reajuste que será aplicado (Resolução Normativa ANS n. 309/2012).

IV. Dispositivo e tese

11. Agravo interno desprovido.

Tese de julgamento: "1. É lícita a cláusula de reajuste por sinistralidade em contratos de plano de saúde coletivo, desde que comprovada a necessidade dos reajustes. 2. A aplicação dos índices da ANS para contratos individuais não se estende a contratos coletivos".

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 489, 1.022, 373 e 434; CDC, arts. 6º, III, 39, V, 51, 54, § 4º; Lei n. 9.656/1998, art. 16,

XI. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.043.624/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 8/8/2022; STJ, AgInt no REsp n. 1.989.063/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 8/8/2022; STJ, AgRg nos EDcl no AREsp 235.553/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/6/2015.