Plano de saúde: transplante conjunto de rim e pâncreas

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE CONJUNTO DE RIM E PÂNCREAS. DOADOR FALECIDO. PROCEDIMENTO INCORPORADO AO SUS. BENEFICIÁRIO INCLUÍDO NO SISTEMA DE LISTA ÚNICA. COBERTURA DEVIDA.

1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 05/08/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 08/08/2024 e concluso ao gabinete em 07/02/2025.

2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de transplante conjugado de rim e pâncreas.

3. Dadas as premissas extraídas da Lei 9.434/1997, do Decreto 9.175/2017, da Resolução Normativa n° 465/2021 da ANS e da Portaria GM/MS nº 04/2017, do Ministério da Saúde, é possível concluir que: (i) a incorporação do transplante conjunto rim-pâncreas ao SUS pressupõe a recomendação da Conitec e a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (ii) a inclusão do beneficiário no Sistema de Lista Única, como potencial receptor do transplante de rim e pâncreas, evidencia a ausência de substituto terapêutico à realização do procedimento; e (iii) por serem considerados procedimentos de emergência, os exames e procedimentos pré e pós-transplantes são de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde.

4. Conquanto se trate de serviço fiscalizado e controlado pelo Poder Público, a ser realizado somente em estabelecimentos de saúde, público ou privado, por equipe especializada, prévia e expressamente autorizados pelo órgão central do Sistema Nacional de Transplantes (SNT), cabe à operadora, observada a legislação específica e respeitado o critério de fila única de espera e de seleção, custear o transplante conjunto de rim e pâncreas indicado para o tratamento do beneficiário, como, aliás, seria obrigada a fazer se a indicação fosse apenas de transplante renal de doador falecido, listado no rol da ANS.

5. Recurso especial conhecido e desprovido.