Plano de saúde: medicamento de uso domiciliar (enoxaparina)

CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR (ENOXAPARINA). NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial contra acórdão do TJMT, que reformou sentença de procedência em ação de obrigação de fazer c/c danos morais.

2. A controvérsia versa sobre o fornecimento de Enoxaparina 40 mg durante gestação e puerpério, em ação de obrigação de fazer c/c danos morais.

3. O Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, confirmou a tutela para fornecimento do medicamento e fixou danos morais em R$ 15.000,00.

4. A Corte de origem julgou improcedentes os pedidos, reconhecendo a licitude da negativa de cobertura por se tratar de medicamento de uso domiciliar excluído pelo art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998, com inversão dos ônus sucumbenciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há três questões em discussão: (i) saber se a exclusão do art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998 alcança a Enoxaparina 40 mg, injetável subcutânea prescrita em gestação de alto risco; (ii) saber se incidem os arts. 35-C, II, e 35-F, da Lei n. 9.656/1998 em contexto de urgência gestacional; e (iii) saber se a negativa afronta os arts. 6º, I, 14 e 51, IV, do CDC, por abusividade contratual em desfavor da parte consumidora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Incide a Súmula n. 83 do STJ porque o acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência desta Corte que admite a exclusão de medicamento de uso domiciliar, relativamente à cobertura da Enoxaparina 40 mg.

7. Incide a Súmula n. 7 do STJ porque a pretensão recursal demanda o reexame do acervo fático-probatório sobre a natureza domiciliar e a autoadministração do medicamento, relativamente ao enquadramento da Enoxaparina como medicação assistida ou ambulatorial.

8. Incidem as Súmula n. 5 e 7 do STJ porque a discussão envolve interpretação de cláusula contratual e reexame de provas para aferir a validade e alcance da cláusula de exclusão de medicamento domiciliar, em consonância com o art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso especial não conhecido.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido está alinhado à jurisprudência desta Corte quanto à licitude da exclusão de medicamentos de uso domiciliar. 2. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando o exame do recurso exige revolvimento do conteúdo fático-probatório para redefinir a natureza do medicamento e seu modo de administração. 3. Incidem os óbices das Súmulas n. 5 e 7 do STJ quando a controvérsia depende da interpretação de cláusula contratual que reproduz a exclusão legal de cobertura."

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, VI, 35-C, II e 35-F; CDC, arts. 6º, I, 14 e 51, IV; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 83, 5 e 7; STJ, AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgados em 29/11/2022; STJ, AREsp n. 2.817.447/RN, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 17/3/2025; STJ, AgInt no REsp n. 1.859.473/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023.