Plano de saúde: autogestão

CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. COBERTURA DE MEDICAMENTO OFF LABEL. ROL DA ANS. CDC. INPLICABILIDADE. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais.

2. A controvérsia versa sobre o custeio, por plano de saúde em autogestão, do medicamento Rituximabe para tratamento de neuromielite óptica, e sobre danos morais.

3. O Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos para determinar a cobertura do medicamento e condenar ao pagamento de danos morais, com honorários fixados.

4. A Corte de origem manteve a sentença, reputando abusiva a negativa por uso off label e ausência no rol da ANS, com majoração dos honorários; embargos de declaração foram rejeitados.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há quatro questões em discussão: (i) saber se há violação do art. 2º do CDC e a Súmula n. 608 do STJ, por não ser aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde em autogestão; (ii) saber se devem prevalecer as regras restritivas da autogestão e o rol da ANS nos termos do art. 10, §§ 3º e 4º, da Lei n. 9.656/1998; (iii) saber se houve negativa de vigência ao art. 422 do Código Civil ao impor cobertura não pactuada; e (iv) saber se há violação dos arts. 186, 187 e 927 do Código Civil quanto à condenação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Aplica-se a Súmula n. 282 do STF porque, na espécie, a alegada violação do art. 422 do Código Civil não foi objeto de debate no acórdão recorrido, nem adequadamente provocada por embargos de declaração.

7. Reforma-se o acórdão recorrido que não está em sintonia com a jurisprudência do STJ ao aplicar o CDC a contrato de plano de saúde que é administrado por entidade de autogestão.

8. Impõe-se o retorno dos autos para que o Tribunal de origem realize a análise à luz da orientação firmada nos EREsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP analise os critérios técnicos para cobertura excepcional de tratamento não constante do rol da ANS, restando prejudicadas as demais alegações.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso especial conhecido em parte e provido.

Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 282 do STF quando a alegada violação do art. 422 do Código Civil não é examinada no acórdão recorrido, impedindo o conhecimento do ponto por ausência de prequestionamento. 2. Deve ser reformado acórdão recorrido que aplica o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão. 3. Em demandas sobre cobertura de tratamento não constante do rol da ANS, impõe-se a observância dos critérios fixados nos EREsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP e dos §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, com retorno dos autos à origem para análise técnica".

Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 1º, 3º, 105, III, a e c, 196, 197 e 199; CDC, arts. 2º, 4º, III, 47 e 51, IV; CC, arts. 2.035, 422, 186, 187 e 927; Lei n. 9.656/1998, art. 10, §§ 3º, 4º, 12 e 13; CPC, art. 1.022; Lei n. 6.360/1976, art. 12.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 211 e 608; STF, Súmula n. 282; STJ, AgInt no REsp n. 2.037.487/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024; STJ, REsp n. 1.644.829/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/2/2017; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022; STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022.