Plano de saúde: órtese craniana

CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, em ação de obrigação de fazer envolvendo cobertura de órtese craniana.

2. A controvérsia versa sobre autorização e custeio de órtese craniana para correção de plagiocefalia/braquicefalia posicional, com acompanhamento médico e fisioterápico.

3. O Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido, impondo à operadora a cobertura do tratamento até a alta médica e fixando honorários em 20% sobre o valor da causa.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença, destacando necessidade clínica e urgência na janela terapêutica, inexistência de finalidade estética e interpretação do art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 conforme precedentes do Superior Tribunal de Justiça.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há duas questões em discussão: (i) saber se ocorre violação dos arts. 10, VII e § 4º, da Lei n. 9.656/1998, por suposta legitimidade de recusa de cobertura de órtese não constante do rol e não ligada a ato cirúrgico; e (ii) saber se há dissídio jurisprudencial sobre a natureza do rol da ANS e a obrigatoriedade de custeio da órtese craniana.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Incide a Súmula n. 83 do STJ em relação ao art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998, porque o acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência desta Corte quanto à obrigatoriedade de cobertura de órtese craniana indicada para evitar cirurgia.

7. Não se conhece do dissídio jurisprudencial porque a incidência de óbices sumulares pela alínea a impede o conhecimento pela alínea c do art. 105, III, da Constituição, relativamente à mesma matéria impugnada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso especial não conhecido.

Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido se alinha à jurisprudência desta Corte sobre a cobertura de órtese craniana que substitui cirurgia, inviabilizando o conhecimento do recurso. 2. Do dissídio jurisprudencial não se pode conhecer quando há óbice processual incidente pela alínea a do art. 105, III, da Constituição, que impede o conhecimento pela alínea c sobre a mesm a matéria".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 4º, VII; CF, art. 105, III, a e c; CPC, art. 85, §§ 2º e 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 83; STJ, AgInt no REsp n. 1.988.642/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 14/11/2022; STJ, REsp n. 2.234.531/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 17/11/2025; STJ, AREsp n. 2.962.871/MS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/10/2025; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021; STJ, AREsp n. 3.126.831/PR, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 1/6/2026.