Seguro saúde: reembolso de despesas médicas e hospitalares no brasil e no exterior

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. SEGURO SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES NO BRASIL E NO EXTERIOR. CLÁUSULA LIMITATIVA ABUSIVA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83/STJ.

I. CASO EM EXAME

1. O recurso. Agravo interno interposto por seguradora contra decisão monocrática proferida em recurso especial manejado contra acórdão do Tribunal de Justiça estadual, em ação de cobrança no qual o segurado pleiteia reembolso de despesas médicas, hospitalares e ambulatoriais, no Brasil e no exterior, relativas a tratamento de meduloblastoma, no montante de R$ 3.069.177,60.

2. As decisões anteriores. Sentença que condenou a seguradora a reembolsar a maior parte das despesas - inclusive ambulatoriais - em R$ 3.047.383,84, com correção pela taxa Selic e honorários fixados em R$ 10.000,00. Acórdão que manteve a condenação, reputou abusiva a exclusão de despesas ambulatoriais, alterou a correção monetária para o IPCA-E, com juros de 1% ao mês desde a citação, e fixou honorários advocatícios em 11% sobre o valor da condenação, aplicando o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de seguro saúde.

3. As alegações do agravo interno. Agravante sustenta que a decisão monocrática, embora tenha reconhecido a incidência do art. 406 do Código Civil quanto à taxa Selic, equivocou-se ao aplicar as Súmulas 5 e 7/STJ para afastar exame das alegadas violações aos arts. 757 e 760 do Código Civil (segmentação entre coberturas hospitalar e ambulatorial) e ao art. 85, §§ 2º e 8º, do Código de Processo Civil (honorários sucumbenciais), afirmando que houve indevida expansão da cobertura contratual e excesso na fixação da verba honorária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. Há duas questões em discussão: (i) saber se, em recurso especial, é possível revisar a conclusão do Tribunal de origem que, à luz do Código de Defesa do Consumidor, considerou abusiva a cláusula limitativa de cobertura do seguro saúde e determinou o reembolso de despesas ambulatoriais, afastando a incidência dos óbices das Súmulas 5 e 7/STJ; e (ii) saber se os honorários advocatícios sucumbenciais fixados em 11% sobre o valor da condenação podem ser reduzidos por equidade, com base no art. 85, § 8º, do Código de Processo Civil, afastando-se o entendimento consolidado no Tema 1.076/STJ e a aplicação da Súmula 83/STJ, bem como a limitação temática do Tema 1.255/STF às demandas envolvendo a Fazenda Pública.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. Os honorários advocatícios foram fixados pelo Tribunal de origem em consonância com o art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil e com o entendimento firmado no Tema 1076/STJ, segundo o qual a apreciação equitativa somente é cabível quando o proveito econômico for inestimável ou irrisório, ou quando o valor da causa for muito baixo, não sendo possível afastar os percentuais legais em hipóteses de condenação elevada.

6. Estando o acórdão recorrido alinhado à jurisprudência pacífica desta Corte quanto à fixação de honorários sucumbenciais, incide a Súmula 83/STJ, aplicável tanto aos recursos especiais fundados na alínea "a" quanto na alínea "c" do art. 105, III, da Constituição Federal, o que obsta o conhecimento da pretensão de redução da verba honorária.

7. Conforme reconhecido pela Corte Especial no julgamento dos EDcl no AgInt no PDist no RE nos EDv nos EAREsp n. 1.641.557/RS, o Tema 1255 de repercussão geral do Supremo Tribunal Federal limita-se à discussão sobre a fixação de honorários sucumbenciais por equidade em causas que envolvam a Fazenda Pública, não se aplicando às demandas entre particulares, como a presente.

8. O reconhecimento, pelo Tribunal de origem, da abusividade da cláusula que exclui a cobertura de medicamentos e procedimentos em nível ambulatorial, bem como a extensão do dever de reembolso a despesas realizadas no exterior, decorreu da análise das condições contratuais à luz do Código de Defesa do Consumidor e das circunstâncias fáticas do caso concreto, de modo que eventual revisão demandaria reexame de provas e interpretação de cláusulas contratuais, providências vedadas em recurso especial pelas Súmulas 5 e 7/STJ.

9. A leitura da petição de agravo interno não revela argumentos novos ou relevantes aptos a infirmar os fundamentos da decisão monocrática agravada, razão pela qual deve ser mantida integralmente.

IV. DISPOSITIVO Agravo interno improvido.